(Som gäster på min blogg är nu två psykolog- och psykoterapeutkollegor och vi skriver en replik på den här artikeln.)
Egenterapi, psykodynamisk terapi och evidens
Joakim Löf, Ulla Risling, Mats Pihlgren
Med anledning av en kritisk artikel om egenterapi av Mattias Lundberg och Johan Waara ville vi, kliniskt verksamma psykologer och psykoterapeuter med psykodynamisk inriktning, bemöta missuppfattningar om egenterapin. Vi välkomnar en debatt kring egenterapin men vill att den ska baseras på kunskap, inte nidbilder.
Egenterapin i psykodynamisk terapi
Psykoterapiutbildningen för psykodynamiker har internationellt sett bestått av fyra delar: teoretiska seminarier, klientarbete, handledning och egenterapi/utbildningsterapi. Inom de teoretiska seminarierna påbörjar man tillägnandet av de psykodynamiska begreppen och det analytiska förhållningssättet, som sedan genomsyrar de andra delarna. Klientarbetet handlar till en stor del om att använda sig av sina egna känslomässiga reaktioner i terapiarbetet tillsammans med klienten (motöverföring). I handledningen tillämpas det teoretiska perspektivet på terapifallet med särskilt fokus på att medvetandegöra motöverföringen. Egenterapin syftar inte till symptomlindring, om det inte tillfälligtvis är nödvändigt, utan till ökad insikt om det egna sättet att fungera. Tidigare har man betonat insikt eller självobservation, idag används ofta de näraliggande begreppen reflektionsförmåga eller mentalisering.
De här delarna är som en cirkel och förstärker varandra. För att handledningen ska kunna hjälpa terapeuten att uppmärksamma omedvetna känslor krävs en förmåga till självreflektion som man tillgodogör sig i egenterapin. Vanliga svårigheter med motöverföringen kan vara att ha svårt att känna medkänsla med patienten eller tvärtom att bli så engagerad att en blir mindre uppmärksam på den terapeutiska tekniken.
Det är med tanke på hur väsentlig egenterapin är som vi med oro ser på viljan att avskaffa egenterapin inom psykolog- och psykoterapeututbildningarna. Först kan vi säga något om det ekonomiska som Lundberg och Waara lägger stor vikt vid. Internationellt har psykodynamiska terapiutbildningar varit privata och självfinansierade. I Tyskland och Storbritannien till exempel, länder med starka psykodynamiska traditioner, har det vanliga varit att man gått en akademisk läkar- eller psykologutbildning och sedan en psykodynamisk vidareutbildning vid ett privat terapiinstitut.
I Sverige har sedan sent 70-tal egenterapin ingått i psykolog- och psykoterapeutbildningen och delvis varit offentligt subventionerat. Artikelförfattarna tar upp samhällsekonomiska aspekter, men här bygger de på sitt påstående att egenterapi är verkningslös. Om egenterapi förbättrar en psykolog eller psykoterapeuts resultat i genomförda psykoterapier så blir det lönsamt med tanke på de hundratals patienter en behandlar under ett yrkesliv.
Däremot har Lundberg och Waara en poäng i att regleringen av egenterapin har varit för konservativ och tvingande. Kritiken mot egenterapin kommer vanligtvis från psykologer skolade inom kognitiv beteendeterapi och det är där man ofta känt att modellen inte passat vare sig teoretiskt eller praktiskt. Vi ser det som givet att KBT-inriktningen ska få utveckla sin egen kliniska utbildning och föreslår att egenterapikursen förs samman med kursen i psykologisk behandling (tidigare ”steg I”) så att varje inriktning får utveckla sina olika moment självständigt. Om det visar sig att några universitet väljer att ha kvar egenterapin även inom KBT-inriktningen så skulle det ge studenterna en större valfrihet.
Forskning om självreflektion och egenterapi
Vi vill lyfta fram den forskning som på senare år bekräftat den psykodynamiska terapimodellens fokus på självreflektion. Särskilt med tanke på att artikelförfattarnas hävdar att egenterapin saknar empirisk grund i forskningen.
En pionjär inom området är Mary Dozier som i en serie studier på 90-talet visade hur terapeutens anknytningsmönster interagerade med patientens. Hon såg att terapeuter med ett mer otryggt anknytningsmönster hade en blind fläck och till exempel kunde gå in och uppmuntra beroende för att terapeuten själv hade bristande insikt om sin strävan efter närhet. Mer flexibla terapeuter med trygga anknytningsmönster kunde anpassa sitt bemötande utefter vad den kliniska situationen krävde (1). En tysk studie ledd av Henning Schauenburg från 2010 visade att terapeuter med tryggt anknytningsmönster mätt på AAI fick bättre resultat vad gäller minskade symptom med en svår patientgrupp än dem med otryggt anknytningsmönster (2). Resultatet är intressant i och med att svårare patienter kan förväntas aktivera starkare motöverföringsreaktioner. Det stämmer väl med en norsk studie av psykodynamisk terapi ledd av Per Høglend från 2011 där svårare patienter hade särskild nytta av arbete med överföringsreaktioner (3).
Vid Tavistock gjordes 2008 en studie av egenterapins del i terapiutbildningen (4). I Storbritannien är egenterapi något man finansierar själv men som en majoritet av studenterna går. Man fann att de som gått eller gick i egenterapi hade högre mentaliseringsförmåga (mätt med RF-skalan utifrån AAI) vid utbildningens start än de som inte tränat sin reflektionsförmåga i terapirummet. Under utbildningen ökade alla studenternas mentaliseringsförmåga men mot slutet befann sig fortfarande dem som inte gått egenterapi på en lägre nivå. En annan studie av egenterapin av Stephanie Gold och Mark Hilsenroth visade att psykologstudenter på avancerad nivå fick bättre terapiskattad allians med sina patienter på två olika alliansskalor (WAI och CALPAS) och höll patienterna längre kvar i terapierna om de hade gått i egenterapi (5). I en senare studie undersökte man även utfall och fann att det inte var längden på egenterapin utan kvaliteten på alliansen till terapeuten som sedan i sin tur gav ett bättre utfall i de terapier man gav (6). Här man måste man ta i beaktande att det var långa egenterapier på 2,5 år i snitt. I en sammanfattning av forskningen kring egenterapi av John Norcross från 2005 var slutsatsen: ”the experience of personal therapy has been positively associated with the clinician’s self-reported and rater-observed warmth, empathy, genuineness, awareness of countertransference, and increased emphasis on the therapeutic relationship” (7). Det handlar då bland annat om oberoende observationer i terapirummet.
Rena effektstudier låter sig inte göras vad gäller egenterapi på grund av omöjligheten att randomisera. Undersöker man antalet timmar egenterapi sker lätt en sammanblandning på grund av att personer som går långa terapier i vissa fall kan ha större egna svårigheter. Norcross vill se fler och bättre studier, men menar att den forskning som finns starkt talar för egenterapins positiva betydelse: ”Across many studies conducted by different investigators, the great majority of psychotherapists—90% or more—were satisfied with their personal therapy. It seems virtually impossible to have undergone personal therapy without emerging with heightened appreciation of the interpersonal relationship between patient and therapist and the vulnerability of a patient” (7). Han menar att effekten är mer global än specifika terapeutiska tekniker, och Gold och Hilsenroths studier kan ses som steg framåt genom fokuset på en relationell, global faktor, den terapeutiska alliansen.
De studier på egenterapi som finns ger, tillsammans med vad vi vet om sambandet mellan mentalisering, mental hälsa och förmågan att fungera i relation till andra, ett stöd för egenterapins betydelse, åtminstone för psykodynamisk terapi. Vi påstår inte att egenterapi är det enda sättet mentalisering kring våra klienter kan förbättras och ser med intresse på utvecklingen av nya pedagogiska metoder inom fältet.
Svenska psykologstudenter upplever egenterapin genomgående som positiv. Det finns en skillnad mellan inriktningarna: fler som väljer KBT vill se momentet som frivilligt snarare än obligatoriskt. Missnöjet finns även kring kostnaden, att man ibland inte kan välja den terapi man helst önskar (8).
Framtiden för egenterapin
Om varje inriktning ges självständighet att utveckla sin utbildning i psykologisk behandling gissar vi att kontroverserna kring egenterapin kommer att försvinna. Det juridiska som Lundberg och Waara tar upp kan man lösa dels genom att lägga till en examinationsform såsom exempelvis en skriftlig uppgift där man reflekterar över hur egenterapin påverkat klientarbetet. Dels bör inte egenterapi betraktas som sjukvård och att hitta en annan skattemässigt gynnsam modell vore bra. Olika institutioner har erbjudit kostnadsfri gruppterapi men vi ser det som viktigt att individualterapi kan erbjudas. Ett sätt att nå det kunde vara att teckna kontrakt med terapeuter som ger egenterapi till en lägre kostnad, vilket kunde vara möjligt om man hade mer förutsägbarhet med klienttillströmning. Samtidigt som en stor valfrihet för studenten är väsentligt, när matchningen med rätt terapeut i forskningen visat sig vara avgörande.
En större fråga är om psykologutbildningen kunde gynnas av differentiering. Om de kliniska inriktningarna kunde få mer utbildningstid kunde kvaliteten höjas ytterligare. Dagens terapiutbildningar präglas av snabb metodutveckling och en ökad användning av videobaserad handledning och internationella föreläsare och handledare, vilket kräver mer resurser. Samtidigt kunde andra inriktningar som arbets- och organisationspsykologi, neuropsykologi och pedagogisk psykologi bli mer utvecklade än idag. Det skulle då bli ett modulärt psykologprogram där man kan läsa in en inriktning i efterhand. Vi ser med stor tillförsikt fram emot den spännande utvecklingen inom det psykodynamiska terapifältet. Från vår sida vore det väldigt ironiskt om man när forskningen om självreflektionens betydelse i psykodynamisk terapi tagit fart skulle avskaffa en central beståndsdel i utbildningen som gynnar utvecklingen av denna förmåga.
Joakim Löf, leg. psykolog, leg. psykoterapeut, MBT-teamet Huddinge
Ulla Risling, leg.psykolog, specialist klinisk psykologi, leg.psykoterapeut, Risling Partners AB
Mats Pihlgren, leg. psykolog, leg. psykoterapeut, handledare, Humlan, Gymnasieskolans Psykoterapimottagning, Lagerhuset Psykoterapimottagning i Göteborg
Referenser:
1. Doziers forskning sammanfattas, liksom annan forskning inom området, i Slade, A. (2008). The implications of attachment theory and research for adult psychotherapy. Cassidy J & Shaver PR eds. Handbook of attachment: theory, research and clinical applications. 2nd ed. The Guilford Press: New York and London.
2. Schauenburg, H., Buchheim, A. Beck, K., Nolte, T., Brenk-Franze, K., Leichsenring, F.,Strack, M. & Dinger, U. (2010). The influence of psychodynamically oriented therapists’ attachment representations on outcome and alliance in inpatient psychotherapy. Psychotherapy Research, 20 (2): 193-202.
3. Høglend, P., Hersoug, A.G., Bøgwald, K.-P., Amlo, S., Marble, A., Sørbye, Ø., Røssberg, J.-I., Ulberg, R., Gabbard, G.O. & Crits-Christoph, P. (2011). Effects of Transference Work in the Context of Therapeutic Alliance and Quality of Object Relations. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 79 (5): 697–706.
4. Trowell, J., Davids, Z., Miles, G., Shmueli, A. & Paton, P. (2008). Developing healthy mental health professionals: what can we learn from trainees? Infant Observation: International Journal of Infant Observation and Its Applications, 11 (3): 333-343.
5. Gold, S.H. & Hilsenroth, M.J. (2009). Effects of Graduate Clinicians’ Personal Therapy on Therapeutic Alliance. Clinical Psychology and Psychotherapy, 16(3): 159-71.
6. Gold, S.H., Hilsenroth M.J., Kuutmann, K., & Owen S.J. (2014). Therapeutic Alliance in the Personal Therapy of Graduate Clinicians: Relationship to the Alliance and Outcomes of Their Patients. Clinical Psychology and Psychotherapy, Feb 18, doi: 10.1002/cpp.1888.
7. Norcross, J.C. (2005). The psychotherapist’s own psychotherapy: Educating and developing psychologists. American Psychologist, 60, 840–850.
8. “Psykologstuderande är positiva till egenterapin”, Psykologtidningen 7/09.
tredjeprincipen 